第一條 為進一步完善基本醫(yī)療保險誠信體系建設，維護基本醫(yī)療保險運行秩序和基金安全，規(guī)范醫(yī)療保險服務醫(yī)生診療服務行為，根據(jù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，結合我市醫(yī)保經辦管理的實際，制定本辦法。

第二條  本辦法適用于我市市區(qū)范圍醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構內具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，在定點醫(yī)療機構注冊、執(zhí)業(yè)并提供醫(yī)療保險診療服務的醫(yī)生。

第三條 本辦法所指醫(yī)療保險包含職工基本醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險、離休人員醫(yī)療統(tǒng)籌和工傷保險、生育保險等。

第四條 醫(yī)療保險服務醫(yī)生誠信管理采取誠信計分方式，基礎誠信分值為100分。根據(jù)醫(yī)療保險經辦管理要求和醫(yī)生的服務行為，對醫(yī)生基礎誠信分值進行加減，在誠信分值到達一定標準時，實施相應的獎勵或者處罰。誠信分值每兩年為一個記分周期，兩年內加分和減分累計計算，兩年后重新計算。

第五條 計分規(guī)則

（一）符合下列情形的，按規(guī)定加記誠信分值：

1、年度內個人醫(yī)保平均門診處方金額低于本人同診療科室上年度平均處方額且未發(fā)現(xiàn)有分解處方行為的，每低一個百分點可加2分（轉崗或轉科的不計分）。

2、年度內經治醫(yī)保住院病人平均住院醫(yī)療費用低于本人同病區(qū)平均住院醫(yī)療費用且未發(fā)現(xiàn)有分解住院行為的，每低一個百分點可加2分（轉病區(qū)的不計分）。

3、年度內醫(yī)保住院病人個人負擔率低于本院同病區(qū)個人負擔考核率的，每低一個百分點可加2分。

4、計分周期內在專業(yè)期刊或報刊上發(fā)表有關于醫(yī)療保險管理服務內容論文的，每發(fā)表一篇可加1至4分，在市級專業(yè)報刊或雜志上發(fā)表1篇加1分，在省級專業(yè)報刊或雜志上發(fā)表1篇加2分，在國家級專業(yè)報刊或雜志上發(fā)表1篇加3分，在核心或統(tǒng)計源期刊等同級或以上期刊上發(fā)表1篇加4分。

（二）符合下列情形的，按規(guī)定減記誠信分值：

1、不遵守醫(yī)療保險政策及管理規(guī)定提供醫(yī)療保險服務被投訴的，或推諉拒收參保病人的，每查實一次減記2分；以上行為造成參保人員利益受損或基金流失的，再減記2分；

2、不按規(guī)范書寫參保人員處方、門診病歷、住院病歷等診療記錄的，查實一次減記2分，不如實記載就醫(yī)和外傷原因的，查實一次減記3分；以上行為造成基金流失的，再減記2分

3、未正確核對參保人員身份，造成冒名就醫(yī)的，經查實后，每次減記5分；

4、未遵循合理用藥、合理檢查和合理治療原則的，經查實后，每次減記5分；

5、因醫(yī)生本人原因分解住院、低標準收治和符合出院指征卻不辦理出院手續(xù)等情形的，每查實一次扣減5分；

6、將按規(guī)定可在本院結算并享受醫(yī)療保險待遇的藥品、材料和診療項目讓參保人員自費的，經查實后，每次減記15分；

7、套用醫(yī)保項目提供非醫(yī)保服務的，經查實后，每次減記20分。

（三）符合下列情形或違反《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條有關規(guī)定的，誠信分值減記至0分。

1、為參保人員提供虛假證明材料的；

2、編造和偽造診療記錄的；

3、辦理空掛床位和虛假住院的；

4、合伙或串通其它醫(yī)療機構或參保個人騙取和套用醫(yī)?；鸬模?/p>

5、將自己處方權限借他人違規(guī)使用的；

6、被衛(wèi)生行政部門取消處方權限或執(zhí)業(yè)資格的；

7、其他嚴重違反醫(yī)療保險政策的行為。

第六條 計分管理

（一）評分周期內累計誠信分值超過基礎分值的，可參與誠信醫(yī)生評比，對其中表現(xiàn)突出的授予無錫市醫(yī)療保險服務誠信醫(yī)生稱號。醫(yī)生誠信管理結果作為醫(yī)療機構年度考核和誠信等級評定的重要依據(jù)之一。

（二）評分周期內累計誠信分值低于80分（含80分）的，由醫(yī)保經辦機構對其約談告誡，并通知其所在醫(yī)療機構；評分周期內累計誠信分值低于70分（含70分），暫停其醫(yī)保處方結算一個月，并通報其所在醫(yī)療機構；評分周期內累計誠信分值低于60分（含60分），視情節(jié)輕重，暫停其醫(yī)保處方結算三至六個月，并在全行業(yè)予以通報。誠信分值減記至0分的，暫停其醫(yī)保處方結算一年，并在全行業(yè)予以通報；違反《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條有關規(guī)定的,建議衛(wèi)生行政部門予以處罰；涉嫌違法的，移交司法機關處理。

（三）一個評分周期期滿，累計誠信分值高于70分（含70分）的醫(yī)生恢復其基礎誠信分值；累計誠信分值低于70分（含0分）的醫(yī)生，待暫停醫(yī)保結算期限結束后，由本人提交整改報告，參加社保經辦機構組織的教育培訓并考核合格后，方可恢復其基礎誠信分值；被衛(wèi)生行政部門取消處方權的醫(yī)生，需重新取得處方權后，方能參加社保經辦機構組織的教育培訓。

第七條 定點醫(yī)院20%以上（含20%）的醫(yī)生被暫?；蛉∠t(yī)保處方結算的，年度考核為不合格，30%以上（含30%）的醫(yī)生被暫停或取消醫(yī)保處方結算的，暫停定點資格；定點社會門診部內有2名或25%以上（含25%）的醫(yī)生被暫?；蛉∠t(yī)保處方結算的，年度考核為不合格，3名或50%以上（含50%）的醫(yī)生被暫停或取消醫(yī)保處方結算的，暫停定點資格。被暫停定點資格的醫(yī)療機構，應限期整改，整改不到位的，建議市人力資源和社會保障行政部門取消其醫(yī)療保險定點資格。

第八條   各定點醫(yī)療機構應配合醫(yī)生誠信管理工作，完善醫(yī)生基本信息，及時向社保經辦機構上報醫(yī)生基本信息及增減變更情況；定點醫(yī)療機構要加強醫(yī)生的醫(yī)療業(yè)務和醫(yī)療保險政策法規(guī)培訓，建立醫(yī)生誠信情況的監(jiān)督機制，建立醫(yī)生誠信管理與醫(yī)生日常管理、考核、晉升和職稱評定等相掛鉤的機制，營造基本醫(yī)療保險誠信自律的良好氛圍。

第九條 誠信醫(yī)生評比辦法和細則另行制定。

第十條 本辦法自頒布之日起執(zhí)行。

二〇一三年四月八日