一、醫(yī)保年度：職工醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算年度為每年的1月1日至12月31日。

二、參保范圍：本市行政區(qū)域內(nèi)國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、各類(lèi)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶(hù)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)用人單位）及其所有在職職工、靈活就業(yè)人員（含無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)）和退休（職）人員，均屬職工醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施范圍。

三、繳費(fèi)基數(shù)與比例

單位職工繳費(fèi)基數(shù)按職工工資總額申報(bào)，不低于本市公布最低繳費(fèi)基數(shù)，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例為8%+2%，單位繳納8%，個(gè)人繳納2%；職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例為1%，由單位繳納；參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的繳費(fèi)比例為5%，由單位繳納。

靈活就業(yè)人員應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人按最低繳費(fèi)基數(shù)的11%委托銀行按月扣繳。

四、個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)

1、個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)的記入方式和時(shí)間：個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)采用按月記入，因繳費(fèi)時(shí)間和人員類(lèi)別的不同，分別確定不同的記入時(shí)間：機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工每月生成繳費(fèi)計(jì)劃時(shí)（一般為20日左右）記入；企業(yè)單位職工（含靈活就業(yè)人員）實(shí)際繳費(fèi)到帳時(shí)記入（預(yù)繳和補(bǔ)繳的一并記入）；退休（職）人員和建國(guó)前參加革命工作的老工人在每月的15日前記入（與退休工資同步發(fā)放）。

2、個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)的記入標(biāo)準(zhǔn)和比例：

參保職工（含靈活就業(yè)人員）在35周歲以下的，按本人繳費(fèi)基數(shù)的3％記入；35周歲至45周歲的，按本人繳費(fèi)基數(shù)的3.5％記入；45周歲以上的，按本人繳費(fèi)基數(shù)的4％記入。

退休（職）人員按本人醫(yī)保計(jì)發(fā)基數(shù)的6％記入。企業(yè)退休（職）人員的醫(yī)保計(jì)發(fā)基數(shù)按本人上年12月份的養(yǎng)老金確定；其他退休（職）人員的醫(yī)保計(jì)發(fā)基數(shù)由市人社部門(mén)會(huì)同市財(cái)政部門(mén)商量確定，并報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。70周歲以下的退休（職）人員每月記入個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)資金不足60元的，補(bǔ)足60元；70周歲（含70周歲）以上的退休（職）人員每月記入資金不足90元的，補(bǔ)足90元。建國(guó)前參加革命工作的老工人按本人醫(yī)保計(jì)發(fā)基數(shù)的8%記入。

3、個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)的支付范圍：

個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)資金主要用于支付個(gè)人到本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）門(mén)診就診和本市定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，上年度個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)資金可以沖抵住院醫(yī)療費(fèi)用的自負(fù)費(fèi)用。醫(yī)保年度轉(zhuǎn)換時(shí)個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)有結(jié)余的，按國(guó)家規(guī)定計(jì)息，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。

五、醫(yī)療保險(xiǎn)基金

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)除記入個(gè)人賬戶(hù)以外的部分，作為醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，主要用于慢性病病種、重性精神類(lèi)疾病和特殊病種門(mén)診及住院醫(yī)療費(fèi)用中按規(guī)定支付的部分。

六、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

（一）門(mén)診醫(yī)療待遇

1、普通門(mén)診：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的購(gòu)藥費(fèi)用由個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)支付，個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)用完后，發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用和購(gòu)藥費(fèi)用由個(gè)人自付。

2、慢性病種門(mén)診：經(jīng)鑒定通過(guò)慢性病病種和重性精神類(lèi)疾病審批的參保人員，在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，個(gè)人賬戶(hù)用完后，發(fā)生符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)?；鸾o予適當(dāng)補(bǔ)助，具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

3、特殊病種門(mén)診：經(jīng)確認(rèn)登記患有惡性腫瘤、嚴(yán)重尿毒癥、器官移植后等特殊病種的參保人員，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的惡性腫瘤化療放療、嚴(yán)重尿毒癥透析、器官移植后的抗排異藥物治療等門(mén)診特定項(xiàng)目發(fā)生的符合醫(yī)保范圍的醫(yī)療費(fèi)用，可視作住院醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保基金按規(guī)定支付?；加刑厥獠》N的參保人員在門(mén)診發(fā)生的除特定治療項(xiàng)目以外的醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定享受門(mén)診醫(yī)療補(bǔ)助，即在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，個(gè)人賬戶(hù)用完后，在門(mén)診發(fā)生符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保基金給予適當(dāng)補(bǔ)助，具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1：

（二）住院醫(yī)療待遇

1、起付標(biāo)準(zhǔn)：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，根據(jù)不同等級(jí)醫(yī)院確定不同的首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)，年度內(nèi)重復(fù)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)按首次的起付標(biāo)準(zhǔn)逐次遞減25%，四次為限。起付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人自負(fù)。具體見(jiàn)表2：

表2：

2、最高支付限額：參保人員在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的住院（含特殊病種門(mén)診特定治療項(xiàng)目）醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的最高限額為30萬(wàn)元。超過(guò)最高支付限額以上的住院（含特殊病種門(mén)診特定治療項(xiàng)目）醫(yī)療費(fèi)用由補(bǔ)充醫(yī)?；鸹蚬珓?wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金按規(guī)定支付。

3、統(tǒng)籌支付比例：在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下，符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的住院（含特殊病種門(mén)診特定治療項(xiàng)目）醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定由統(tǒng)籌基金按比例支付。具體規(guī)定見(jiàn)表3（年度內(nèi)累計(jì)費(fèi)用，以在職人員為例）。

表3：

退休（職）人員、建國(guó)前老工人個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例分別是在職職工的50%和30%。

   4、最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用：參保人員在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的住院（含特殊病種門(mén)診特定治療項(xiàng)目）醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年最高支付限額以上符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金給予90%的補(bǔ)助，年度內(nèi)最高補(bǔ)助為20萬(wàn)元。參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的，則由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金對(duì)在職職工補(bǔ)助90%，對(duì)退休（職）人員補(bǔ)助95%。

（三）大病保險(xiǎn)

參保人員在醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的住院（含特殊病種門(mén)診特定治療項(xiàng)目）醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助補(bǔ)償后，個(gè)人負(fù)擔(dān)（全自費(fèi)除外）累計(jì)超過(guò)1.5萬(wàn)元以上的部分，由大病保險(xiǎn)基金補(bǔ)償50%以上，不設(shè)封頂。按分段比例累進(jìn)補(bǔ)償，第一段補(bǔ)償比例不低于50%。

七、慢性病、重性精神疾病和特殊病種

1、慢性病病種范圍：糖尿病、慢性病毒性肝炎（甲肝除外）、帕金森氏綜合癥、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、慢性腎功能不全、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、肝硬化失代償、冠心病或動(dòng)脈硬化、血友病、強(qiáng)直性脊柱炎、炎癥性腸?。冃越Y(jié)腸炎、克羅恩?。?、系統(tǒng)性硬化病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。∕ND） 、特發(fā)性炎癥性肌?。ㄖ付喟l(fā)性肌炎及皮膚炎）、慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)?。愿窳职屠澹?、慢性呼吸衰竭、慢性心力衰竭。

2、重性精神類(lèi)疾病范圍：精神分裂癥、心境障礙（情感性精神障礙）、偏執(zhí)性精神障礙、癲癇所致精神障礙、分裂情感性精神障礙、酒精所致精神障礙。

3、特殊病種范圍：惡性腫瘤、嚴(yán)重尿毒癥、器官移植后以及甲類(lèi)傳染病和計(jì)劃生育手術(shù)及其后遺癥。

4、申請(qǐng)鑒定程序：參保人員符合上述慢性病病種范圍或重性精神類(lèi)疾病的，應(yīng)持近一年來(lái)與申請(qǐng)病種有關(guān)的二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷資料、檢查診斷報(bào)告單以及“社會(huì)保障卡”、身份證等相關(guān)材料，到相應(yīng)鑒定醫(yī)院（申請(qǐng)慢性病到宜興市人民醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院或第二人民醫(yī)院，申請(qǐng)重性精神類(lèi)疾病到無(wú)錫精神衛(wèi)生中心）的醫(yī)務(wù)科或醫(yī)保科提出申請(qǐng)，填寫(xiě)《宜興市職工醫(yī)療保險(xiǎn)慢性病門(mén)診醫(yī)療補(bǔ)助申請(qǐng)鑒定審批表》，由鑒定醫(yī)院相關(guān)專(zhuān)家（科）醫(yī)生進(jìn)行初審，并作出初審結(jié)論。通過(guò)初審的資料（含申請(qǐng)表和相關(guān)病歷資料）交鑒定醫(yī)院醫(yī)?？频怯洝ａt(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期組織“市醫(yī)療保險(xiǎn)鑒定專(zhuān)家組”相關(guān)人員開(kāi)展鑒定，原則上每一季度組織一次。對(duì)通過(guò)鑒定的，建立基礎(chǔ)管理檔案，導(dǎo)入信息系統(tǒng)，自次月起按規(guī)定享受慢性病門(mén)診醫(yī)療補(bǔ)助待遇。

5、特殊病種確認(rèn)登記：參保人員或其家屬及時(shí)帶好患者的 “社會(huì)保障卡”二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的特殊病種病歷資料（出院記錄、病理報(bào)告單、疾病診斷書(shū)）原件，到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行特殊病種的確認(rèn)、登記 。

已鑒定通過(guò)的慢性病、重性精神類(lèi)疾病的參保人員若病情轉(zhuǎn)化為特殊病種，應(yīng)及時(shí)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理病種變更手續(xù)，以保證待遇不受影響。

患有多種慢性病、特殊病種和重性精神類(lèi)疾病的參保人員只能申請(qǐng)鑒定一個(gè)病種，按最高標(biāo)準(zhǔn)享受門(mén)診醫(yī)療補(bǔ)貼待遇。

八、市內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

參保人員患病需在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）發(fā)生門(mén)診或住院醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，應(yīng)持本人 “社會(huì)保障卡”和身份證及時(shí)辦理門(mén)診掛號(hào)和住院登記手續(xù)，結(jié)算時(shí)由“社會(huì)保障卡”直接結(jié)算，按規(guī)定享受相應(yīng)待遇，繳納應(yīng)由本人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用。參保人員辦理“社會(huì)保障卡”門(mén)診掛號(hào)后，2日內(nèi)未辦理醫(yī)療費(fèi)結(jié)算的將自動(dòng)銷(xiāo)號(hào)；辦理住院登記手續(xù)后，未結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用前，其“社會(huì)保障卡”不得在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)使用。參保人員在本市定點(diǎn)零售藥店每天劃卡結(jié)算不得超過(guò)2次，費(fèi)用不得超過(guò)200元。每月累計(jì)劃卡結(jié)算不得超過(guò)6次，費(fèi)用不得超過(guò)800元。

九、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和市外就醫(yī)

1、市外聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院：參保人員因病情需要到無(wú)錫市人民醫(yī)院、無(wú)錫市第三人民醫(yī)院、無(wú)錫市第四人民醫(yī)院、無(wú)錫市第五人民醫(yī)院、無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院、無(wú)錫精神衛(wèi)生中心等市外聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算的醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，不再辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，由參保人員持本人“社會(huì)保障卡”和身份證在市外聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算醫(yī)院就醫(yī)，結(jié)算時(shí)用“社會(huì)保障卡”直接結(jié)算，按規(guī)定享受相應(yīng)待遇，繳納應(yīng)由本人自負(fù)部分的醫(yī)療費(fèi)用。

2、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批：參保人員因受本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)和設(shè)備條件限制，需要轉(zhuǎn)市外指定醫(yī)院診治時(shí)，應(yīng)由授權(quán)轉(zhuǎn)院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主治醫(yī)生填寫(xiě)《宜興市職工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，經(jīng)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科或醫(yī)?？茖徟夂髮⒈Ｈ藛T轉(zhuǎn)院信息輸入《宜興市職工醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)》。參保人員持《宜興市職工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》、本市就診病歷、“社會(huì)保障卡”到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。

轉(zhuǎn)市外醫(yī)院診療的手續(xù)一次有效，再次轉(zhuǎn)院必須重新辦理審批手續(xù)。急診、危重病人等因情況緊急，確需立即轉(zhuǎn)外地醫(yī)院搶救的，應(yīng)由建議轉(zhuǎn)院的醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)（醫(yī)務(wù)科或總值班）簽署意見(jiàn)，其親屬5日內(nèi)到有關(guān)部門(mén)補(bǔ)辦轉(zhuǎn)院手續(xù)?；紣盒阅[瘤需在原手術(shù)醫(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)性化療、放療的，可以不再辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。

3、授權(quán)轉(zhuǎn)院醫(yī)院：宜興市人民醫(yī)院、宜興市中醫(yī)醫(yī)院、宜興市第二人民醫(yī)院、宜興市第三人民醫(yī)院（限腫瘤病人）、宜興市周鐵醫(yī)院（限精神類(lèi)病人）確定為我市職工醫(yī)保轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院授權(quán)轉(zhuǎn)院醫(yī)院。

4、市外指定醫(yī)院（44家）：

（1）無(wú)錫市（5家）：無(wú)錫市第二人民醫(yī)院、解放軍101醫(yī)院、無(wú)錫市婦幼保健醫(yī)院、無(wú)錫市江原醫(yī)院、無(wú)錫市第九人民醫(yī)院；

（2）常州市（3家）常州市第一人民醫(yī)院、常州市第三人民醫(yī)院、解放軍102醫(yī)院；

（3）蘇州市（2家）：蘇州市第一人民醫(yī)院、蘇州市市立醫(yī)院；

（4）鎮(zhèn)江市（3家）：鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院（限精神科）、鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院、鎮(zhèn)江市江濱醫(yī)院；

（5）南京市（12家）：江蘇省人民醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)醫(yī)院、江蘇省腫瘤醫(yī)院、江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、江蘇省口腔醫(yī)院、南京軍區(qū)總醫(yī)院、解放軍81醫(yī)院、南京市第一人民醫(yī)院、南京市鼓樓醫(yī)院、南京市腦科醫(yī)院、南京市胸科醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院；

（6）上海市（19家）：上海中山醫(yī)院、上海華山醫(yī)院、上海耳鼻喉科醫(yī)院、上海腫瘤醫(yī)院、上海婦產(chǎn)科醫(yī)院、上海瑞金醫(yī)院、上海仁濟(jì)醫(yī)院、上海長(zhǎng)海醫(yī)院、上海長(zhǎng)征醫(yī)院、上海東方肝膽外科醫(yī)院、上海新華醫(yī)院、解放軍455醫(yī)院、上海市胸科醫(yī)院、上海市肺科醫(yī)院、上海市第六人民醫(yī)院、上海市第九人民醫(yī)院、上海東方醫(yī)院、上海龍華醫(yī)院、上海伽馬醫(yī)院。

所有市外指定醫(yī)院只限醫(yī)院本部，不包括分院、協(xié)作醫(yī)院（病房）、聯(lián)合醫(yī)院（病房）等形式的醫(yī)院。

5、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算：參保人員經(jīng)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)在市外指定醫(yī)院住院的，醫(yī)療費(fèi)用先由本人墊付，出院后帶《宜興市職工醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》、患者或患者及代辦人身份證、“社會(huì)保障卡”、門(mén)診病歷、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單及有效票據(jù)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理結(jié)報(bào)手續(xù)。

6、市外醫(yī)院就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算：參保人員未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)即前往市外醫(yī)院就醫(yī)，發(fā)生的住院（含特殊病種門(mén)診特定治療項(xiàng)目）醫(yī)療費(fèi)用先由本人墊付，出院后帶好患者或患者及代辦人身份證、“社會(huì)保障卡”、門(mén)診病歷、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單及有效票據(jù)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)報(bào)審批手續(xù)。按規(guī)定對(duì)符合醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用先扣除轉(zhuǎn)院自負(fù)費(fèi)用，并對(duì)扣除轉(zhuǎn)院自負(fù)費(fèi)用的醫(yī)療費(fèi)用按三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)報(bào)。根據(jù)就醫(yī)醫(yī)院確定不同的轉(zhuǎn)院自負(fù)比例。具體如下：

（1）前往市外指定醫(yī)院就醫(yī)的，轉(zhuǎn)院自負(fù)比例為10％；

（2）前往市外其他非指定醫(yī)院（開(kāi)具財(cái)政部門(mén)監(jiān)制發(fā)票的）就醫(yī)的，轉(zhuǎn)院自負(fù)比例為20％；

（3）前往當(dāng)?shù)厝松绮块T(mén)確定為職工醫(yī)保定點(diǎn)的營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)（開(kāi)具稅務(wù)部門(mén)監(jiān)制發(fā)票的）就醫(yī)的，轉(zhuǎn)院自負(fù)比例為30％。

（4）參保人員在其他營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

7、異地安置申請(qǐng)： 異地居住的退休（職）人員和常年在市外工作的參保人員，需約定市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可在居住地附近選擇兩所公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按要求填寫(xiě)《宜興市職工醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置申請(qǐng)表》，由單位或個(gè)人向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理確認(rèn)和備案手續(xù)，并提供下列證件和資料：

（1）申請(qǐng)人的“社會(huì)保障卡”和個(gè)人身份證；

（2）常年在市外工作的參保人員由工作單位出具異地工作證明；

（3）異地居住的參保人員出具的暫住證或異地戶(hù)口簿。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意其約定異地安置的，其“社會(huì)保障卡”統(tǒng)籌基金支付功能同時(shí)凍結(jié)，但個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)資金在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店仍可繼續(xù)使用。

8、異地安置醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算：

（1）辦理異地安置的人員在約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由本人墊付，憑《宜興市職工醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置申請(qǐng)表》、患者或患者及代辦人身份證、“社會(huì)保障卡”、約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診病歷、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單及有效票據(jù)等，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別進(jìn)行審核報(bào)銷(xiāo)。

（2）辦理異地安置的人員因病情需要到非約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，將按前往市外醫(yī)院就醫(yī)的規(guī)定審核結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

（3）辦理異地安置人員臨時(shí)回本市，因病發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，視作前往指定醫(yī)院就醫(yī)的規(guī)定審核結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

辦理異地安置人員回到本市居住或工作時(shí)，應(yīng)及時(shí)到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理”社會(huì)保障卡”解凍手續(xù)，恢復(fù)其“社會(huì)保障卡”在本市的使用功能。

9、異地急癥醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算：參保人員因公出差或探親時(shí)，發(fā)生急癥病情的，可在當(dāng)?shù)毓k醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)治療，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由本人墊付，憑患者或患者及代辦人身份證、“社會(huì)保障卡”、急病病歷資料、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單及有效票據(jù)等，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按就醫(yī)醫(yī)院級(jí)別（未提供的按三級(jí)）進(jìn)行審核報(bào)銷(xiāo)。

十、繳費(fèi)和醫(yī)療待遇

參保單位和參保人員按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，方可享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的，其醫(yī)療待遇按如下規(guī)定處理：

1、單位參保人員：（1）單位參保人員辦理參保登記手續(xù)后，自次月起享受醫(yī)保統(tǒng)籌待遇；（2）自2014年1月起，單位累計(jì)欠繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)3個(gè)月的，自次月起單位所在人員（不含退休）停止享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇，個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)余額可繼續(xù)使用。單位欠費(fèi)足額到帳后，期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可以審核結(jié)報(bào)。

2、靈活就業(yè)人員：（1）靈活就業(yè)人員首次參加醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，記入個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)，連續(xù)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)6個(gè)月后方可享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇。（2）靈活就業(yè)人員欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自次月起停止享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇，個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)余額可繼續(xù)使用。欠費(fèi)未超過(guò)12個(gè)月的，可以同步補(bǔ)繳養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，足額補(bǔ)繳到帳后一次性記入個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)，自補(bǔ)繳之月起享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，欠繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌醫(yī)療基金不予結(jié)報(bào)。欠費(fèi)超過(guò)12個(gè)月的，視作中斷繳費(fèi)，中斷后再次繳費(fèi)的，視為首次參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

3、單位退工人員：參保職工與用人單位終止、解除勞動(dòng)關(guān)系后，自次月起停止享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇，個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)余額可繼續(xù)使用。在3個(gè)月內(nèi)接續(xù)社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系并繳費(fèi)到帳的，期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金予以報(bào)銷(xiāo)；3個(gè)月以上至12個(gè)月之內(nèi)接續(xù)社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系的，可以同步補(bǔ)繳養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自足額繳費(fèi)到帳后，次月起享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；超過(guò)12個(gè)月接續(xù)社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系的，視作中斷繳費(fèi)，中斷后再次繳費(fèi)的，視為首次參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)。

4、領(lǐng)取失業(yè)金人員。參保人員在領(lǐng)取失業(yè)金期間，由失業(yè)基金繳納醫(yī)保費(fèi)，按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。失業(yè)金領(lǐng)取期滿(mǎn)時(shí)后，其繳費(fèi)和醫(yī)保待遇參照單位退工人員處理。

5、在職轉(zhuǎn)退休人員。參保人員符合基本養(yǎng)老保險(xiǎn)規(guī)定的退休條件辦理退休手續(xù)時(shí)，應(yīng)同時(shí)符合職工醫(yī)療保險(xiǎn)的最低繳費(fèi)年限（含視作醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限）規(guī)定，必須男滿(mǎn)25周年、女滿(mǎn)20周年，且醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限不得少于10周年。不足上述年限規(guī)定的，需按當(dāng)年本市最低繳費(fèi)基數(shù)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)比例，由參保人員一次性繳滿(mǎn)不足最低年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，自辦理退休手續(xù)之次月起按規(guī)定享受退休（職）人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)繳部分不記個(gè)人醫(yī)療賬戶(hù)。

十一、注意事項(xiàng)

1、參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，實(shí)行即時(shí)即報(bào)，實(shí)時(shí)結(jié)算醫(yī)療待遇。

2、參保人員發(fā)生的不符合職工醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的《藥品目錄》和《診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

3、參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上在本醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)結(jié)報(bào)，最長(zhǎng)延期結(jié)算時(shí)間不超過(guò)一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度。

特別提醒：上述職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策自2014年1月1日在我市范圍內(nèi)實(shí)施。為此對(duì)參保人員跨年度結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用作如下規(guī)定：請(qǐng)參保人員將2013年度及以前（規(guī)定時(shí)間內(nèi)）發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用于2013年12月份結(jié)清，凡2014年1月1日后結(jié)算的，統(tǒng)一執(zhí)行新的職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策。